Entstehung und Weiterentwicklung der Neurokognitiven Rehabilitation
Die Entstehung des Rehabilitationsmodells des Neurologen und Rehabilitationsfacharztes Prof. Carlo Perfetti (1940-2020) begründet sich in einer Eigenschaft von ihm selbst: er war immer ein sehr hinterfragender und selbstkritischer Mensch und immer auf der Suche nach der noch besseren, noch perfekteren Lösung – in seinem Fall könnte man sagen: nomen est omen. Daher agierte er immer ganz nach den Vorschlägen des berühmten Epistemologen Sir Karl Popper in falsifizierender Art und nicht in verifizierender Art (1). Er legte also seinen Fokus nicht darauf, was gut gelungen ist, sondern was nicht funktioniert hat oder was man besser, effizienter machen könnte.
Als er in den frühen 1970er Jahren begonnen hat, Überlegungen hinsichtlich eines neuen Rehabilitationskonzeptes anzustellen, gab es in der Neurorehabilitation ausschließlich neuromotorische Ansätze, die stark durch die behavioristische Denkweise geprägt waren. Behavioristen agieren nach dem „Black-Box-Modell“, d.h., sie setzen einen Reiz und beobachten das dadurch verursachte Verhalten, ohne sich über die innerpsychischen Prozesse, die also in der „Black-Box“ passieren, Gedanken zu machen. Das, was im Gehirn vonstattengeht, wird nicht untersucht. Dieses Denken hat Prof. Perfetti zutiefst abgelehnt, wie auch das mechanistische Denken, das darauf abzielt, angesichts eines komplexen Systems Einzelteile zu analysieren und auch Einzelteile, wie einen Muskel, zu behandeln, in der Hoffnung, das ganze System würde dann wieder funktionieren.
Sein Bestreben war von Anfang an, das systemische Denken in die Rehabilitation einzuführen. Prof. Perfetti zitierte oft Anokhin (2), der meinte, dass der Mensch mehr wäre als eine Summe von Elementen, sondern ein organisiertes System. Es ist die Organisation, die es dem Menschen ermöglicht, ein System zu sein und nicht nur eine analytische Summe. Das Ganze ist eben mehr als die Summe der Einzelteile. Genau aus diesem Grund kann der Mensch je nach Intention variable und an die Umwelteinflüsse angepasste Bewegungen ausführen, um seine Bedürfnisse zu erfüllen. Dies kann eine Maschine nicht.
Die Rehabilitation muss also Übungen entwickeln, die auf die Organisation des Systems einwirken und nicht nur auf einzelne Elemente des Systems.
Eine weitere Vereinfachung, die Auslöser für Perfetti‘s Initiative war, ist der leider heute noch oft gelebte Fokus auf das Sichtbare und Quantifizierbare. Das, was aber den Menschen ausmacht und unterscheidet von der Maschine, sind die nicht sichtbaren und kaum oder nicht messbaren Fähigkeiten, wie Intention, Aufmerksamkeit, Wahrnehmung und Gedächtnis.
Der italienische Satz “L’emiplegico non impara a muoversi muovendosi, ma pensando e percependo.”, also “Der Hemiplegiker lernt nicht, sich zu bewegen, indem er sich bewegt, sondern indem er denkt und spürt.“, sagt genau das, was Prof. Perfetti Anfang der 70er Jahre gefordert hat, nämlich den Einsatz von kognitiven Mitteln für den motorischen Lernprozess.
Diese Gedanken waren der Nährboden für die Entstehung der Neurokognitiven Rehabilitation.
Erster Name – Kortikale Fazilitation
Der erste Name seiner Rehabilitation lautete „Kortikale Fazilitation“ und sollte signalisieren, dass man sich gerade auf jene Prozesse bezieht, die in der „Black Box“ vonstattengehen. Also gerade die Prozesse im Gehirn sollten untersucht und durch den gezielten Einsatz von kognitiven Prozessen, wie Aufmerksamkeit, Intention, Wahrnehmung und Gedächtnis, gelenkt werden. Dieser Name wurde bewusst gewählt, um den Unterschied zu den neuromotorischen Methoden hervorzuheben, insbesondere zur Kabat-Methode, die sich eben propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation nannte. Die Fazilitation wird hierbei peripher gegeben, mit dem Wunsch eine zentrale Veränderung hervorzurufen. Prof. Perfetti hingegen trat immer dafür ein, in der Therapie eine gezielte kortikale Veränderung hervorzurufen, um damit die Handlungsplanung und damit die Handlungsausführung, also letztendlich die Peripherie, zu verändern. Das Ziel ist so zu sagen „downstream“ zu arbeiten und eben nicht „upstream“.
Das erste Problem, dem sich Prof. Perfetti stellte, war die Rehabilitation der Hand bei HemiplegiepatientInnen. Dass das Schicksal der Hand der meisten SchlaganfallpatientInnen darin bestand, gefühllos, funktionslos und in Flexionsstellung zu enden, war für Prof. Perfetti ein großes Problem. Für viele war und ist dies heute noch kein Problem, denn man argumentierte, dass die Hand eine komplexere Organisation verlange und dies eben nach einem Schlaganfall nicht mehr möglich sei.
Um eine Hypothese für die Lösung dieses Problems aufstellen zu können, stellten sich Prof. Perfetti und seine MitarbeiterInnen verschiedene Fragen: Was machen wir mit der Hand? Welche Aufgaben hat die Hand? Die Antwort lautete: mit der Hand berühren, greifen und manipulieren wir Dinge („manus“ lat. die Hand). Die Hand ist also ein wichtiges Tastorgan und daher lautete die erste Lösungshypothese folgendermaßen: Um die Funktion der Hand als Tastorgan wieder herstellen zu können, müsste man die PatientInnen in eine Situation bringen, wo sie mit ihrer Hand taktile und/oder kinästhetische Reize verarbeiten können. Bei der ersten Übung nach Prof. Perfetti wurde also die Hand der PatientInnen über verschiedene Oberflächen und später auch über verschiedene Formen geführt, die die PatientInnen mit dem Einsatz von kognitiven Fähigkeiten erkennen sollten. Der Aufschrei in der Rehabilitation war auf Grund dieser Vorgehensweise groß: Wieso geführt? Das Hauptproblem der PatientInnen ist doch die Lähmung. Wieso Fühlen und Erkennen? Was hat das Fühlen mit dem Bewegen zu tun? Diese Kritikpunkte waren verständlich, denn zu diesem Zeitpunkt war der Einfluss des sensorischen Kortex auf den prämotorischen und den motorischen Kortex und damit auf die Programmierung von Bewegung noch nicht so bekannt. Seiner Zeit weit voraus, haben Prof. Perfetti und sein Team dennoch Übungen eingesetzt, die gekennzeichnet waren durch geführte Bewegungen, bei denen die Patienten bei geschlossenen Augen und gerichteter Aufmerksamkeit taktile und kinästhetische Reize verarbeiten mussten. Durch das Benutzen von speziellen Therapiemitteln wurde so eine therapeutische Handlung kreiert (Übung 1).
Zweiter Name: Progressive sequenzielle Kontrolle
Das zweite Problem, dem sich Prof. Perfetti stellte, war die Spastizität. Er kritisierte diesbezüglich die leider bis heute oft noch praktizierte Vorgehensweise, nämlich ein komplexes Phänomen durch einfache Lösungen wie Botulinum Toxin, Massagen und Ähnliches lösen zu wollen. Nicht die Auswirkungen in der Peripherie müssten untersucht und behandelt werden, sondern die Ursachen im ZNS. Prof. Perfetti erkannte, dass die Spastizität ein Symptomkomplex aus vier Elementen ist. Diese Elemente können bei jedem Patienten unterschiedlich ausgeprägt sein, und daher nannte Prof. Perfetti das Zusammenwirken dieser vier Elemente spezifische Motorik.
Die Abnorme Reaktion auf Dehnung (ARD): der erhöhte Eigenreflex, der durch die Läsion im ZNS zu wenig gehemmt wird.
Die Abnorme Irradiation (AIRR): ungewollte Muskelkontraktionen, die durch eine diffuse anstatt selektive Impulsweiterleitung vom ersten auf das zweite Motoneuron bedingt sind.
Rekrutierungsdefizit (RD): die willkürliche Muskelaktivierung ist durch die Läsion im primär motorischen Kortex verringert (Parese) oder fehlend (Plegie).
Elementare Schemata (ES): bedingt durch die von der Läsion ausgelöste mangelnde Organisationsfähigkeit im ZNS werden einfache Bewegungsmuster aktiviert, die dadurch gekennzeichnet sind, dass nur ein Element in eine Richtung bewegt wird (en bloc) (z.B. Scapula oder Becken nach oben ziehen), anstatt wie bei physiologischen fragmentierten Bewegungen mehrere Elemente gleichzeitig in unterschiedliche Richtungen.
Die Hypothese für das Problem „Spastizität“ lautete daher folgendermaßen: Anstatt „die Spastizität“ mit einfachsten Mitteln unter Kontrolle bringen zu wollen, sollte der Patient die einzelnen Komponenten des Symptomkomplexes in aufeinanderfolgenden Lernschritten kontrollieren lernen. Daher bekam das Rehabilitationskonzept einen neuen Namen: „Progressive sequenzielle Kontrolle“.
Bei den Übungen ersten Grades, bei denen die Bewegungen beim Erkennungsprozess vom Therapeuten geführt werden, soll der Patient lernen, die abnorme Reaktion auf Dehnung zu kontrollieren. Bei den Übungen zweiten Grades, bei denen die für das Erkennen notwendigen Bewegungen assistiv aktiviert werden, soll der Patient die abnormen Irradiationen unter Kontrolle bringen und bei den Übungen dritten Grades, bei denen der Therapeut nicht oder kaum noch manuell mithilft, soll der Patient nun nicht mehr en-bloc-Bewegungen aktivieren, sondern fragmentierte Bewegungen. Die Programmierung und Aktivierung von Rekrutierungen und damit die gezielte Aktivierung des motorischen Kortex ist Ziel bei allen drei Übungstypen. Diese Vorgehensweise führte zu vielen guten Ergebnissen.
Dritter Name: Kognitiv Therapeutische Übungen
Der italienische Titel lautete: Esercizio Terapeutico Conoscitivo. „Conoscitivo“ heißt erkennen. Dieser Name wurde also gewählt, um zu betonen, dass der Erkennungsprozess therapeutisch eingesetzt wird, um eine bessere Wiederherstellung zu ermöglichen, als es die spontane Regeneration ermöglicht. Wir wählten damals als Übersetzung „Kognitiv Therapeutische Übungen“, da das Wort „kognitiv“ vom lateinischen Wort „cognoscere“ stammt und eigentlich „erkennen“ und nicht nur wie oft fälschlicherweise gemeint nur „mental“ heißt.
Vierter Name: Neurokognitive Rehabilitation
Ab Beginn der 2000er Jahre wurde das Konzept Neurokognitive Rehabilitation genannt: Neuro, um zu verdeutlichen, dass alles, jede Handlung, jeder Gedanke und jede Emotion vom Gehirn und seinen Gehirnzellen ausgeht. Kognition hingegen verdeutlicht die Bedeutung des Erkennungsprozesses für das Leben und Überleben eines jeden Lebewesens, aber auch die Bedeutung des Erkennungsprozesses in der Rehabilitation für den motorischen Lernprozess.
Impulse aus der Wissenschaft (3, 4, 5, 6, 7) haben dazu geführt, dass die Neurokognitive Rehabilitation um ein äußerst wichtiges und effektives Lernmittel erweitert, wurde: die motorische Imagination.
Anfang der 2000er Jahre hat Prof. Perfetti seinem Rehabilitationskonzept wieder einen neuen Impuls gegeben, der im Nachhinein völlig logisch erschien, dennoch war er es wieder einmal, der ein Problem erkannte und die Lösung dazu fand: Wie es seine Art war, kritisierte er sein bisheriges Vorgehen. Ihm fiel auf, dass wir bisher alle Elemente – die wir an PatientInnen erforschten und beobachteten, von der spezifischen Motorik über das Profil bis hin zu Erkenntnissen bei der Durchführung der Übung – von außen betrachtet haben, also in 3. Person. Jedoch fehlte die Sicht aus 1. Person. Die TherapeutInnen wussten zwar, dass die PatientInnen z.B. eine abnorme Reaktion auf Dehnung am M. Bizeps humeri hatten und wie gut ihre kinästhetische Wahrnehmung am Ellbogen ist und wie sie agieren, wenn sie die Hand einem Gegenstand annäherten, aber sie wussten nicht, wie die PatientInnen den erhöhten Eigenreflex wahrnehmen, wie sie ihre Ellbogen bei der Annäherungsbewegung empfinden und welche Gedanken und Gefühle dabei mitspielen. Das Erleben in 1. Person fehlte. Dies führte zu einer Wende. Bei allen Etappen der Rehabilitation – Befundung, Übung, Überprüfung – erfolgt nun eine Analyse in 3. Person, also von außen, aber auch eine Analyse in 1. Person. Man möchte also wissen, was die PatientInnen empfinden, fühlen und denken. PatientInnen werden daher von den Therapeuten befragt, wie sie den Körper empfinden, wie sie die Situation erleben, welche Gedanken durch ihre Köpfe gehen, und welche Emotionen auftauchen.
Die verbale Beschreibung der bewussten Erfahrung wurde ab diesem Zeitpunkt zu einem wichtigen Element der Neurokognitiven Rehabilitation. Die Prämisse jeder Behandlung lautet: MIT den PatientInnen reden und nicht zu ihnen oder über sie reden. Insgesamt rückte das Bewusstsein immer mehr in den Mittelpunkt des Interesses und viele wissenschaftliche Arbeiten (8, 9, 10) haben diese Forschung unterstützt.
2006 hat Prof. Perfetti ein großes Thema zum Forschungsschwerpunkt gemacht: den Schmerz, insbesondere den chronischen bzw. neuropathischen Schmerz. Viele wissenschaftliche Arbeiten (11, 12, 13, 14) wurden studiert und mit den Ergebnissen im Therapieraum verglichen und erörtert und dabei besonders die informative Dyskohärenz erforscht. Das Ergebnis dieser jahrelangen Forschung gipfelte in dem Buch: „Il dolore come problema riabilitativo“, also „Der Schmerz als rehabilitatives Problem“ (15).
Fünfter Name: Neurokognitive Rehabilitation – der Vergleich von Handlungen
2011 brach ein neues Zeitalter innerhalb der Neurokognitiven Rehabilitation an, sodass auch der Name des Konzeptes einen Untertitel bekommen hat: Neurokognitive Rehabilitation – der Vergleich von Handlungen. Ausgangspunkt war wie so oft ein Problem und die exzellente Gabe von Prof. Perfetti dieses punktgenau zu erkennen und anzugehen. Das Problem bestand darin, dass es immer wieder Patienten gab, die das im Therapieraum Gelernte zu wenig in den Alltag transferieren konnten. Prof. Perfetti erkannte, dass die bisherige neurokognitive Übung zwar eine Handlung darstellt, da es eine Interaktion Körper-Umwelt und ein Ziel gibt, aber es ist dennoch eine künstliche Handlung, die doch viele Unterschiede zur Handlung des täglichen Lebens hat. Vielen Patienten gelingt es, jene Fähigkeiten, die sie durch die Übungshandlung erlernt haben, in die Alltagshandlung zu transferieren. Anderen nicht, und zwar deshalb, weil sie diese Übungshandlung nicht wie einen Teil ihres täglichen Lebens erleben. Sie wird also nicht als bedeutungsvolle Betätigung erlebt. Die aufkommende Frage war also: Wie kann man eine Übungshandlung zu einer Betätigung machen? Die Lösungshypothese lautete: durch den mentalen Vergleich mit einer präläsionalen Handlung.
Wenn z.B. im Sitzen die Übung durchgeführt wird, wo der Vorfuß auf einer Wippe liegt, und die Ferse gesenkt werden soll, um verschieden harte Schwämme zu erkennen, fragt der Therapeut den Patienten: „An welche Situation erinnert Sie das – das Fühlen von unterschiedlichen Konsistenzen an der Ferse?“ Die Antwort einer Patientin lautete: „An das Gehen in meinem Garten. Ich bin immer in der Früh barfuß durch meinen Garten gewandert und habe diese Minuten geliebt, diese Ruhe, das weiche Gefühl an den Füßen.“ So kann eine künstliche Übungshandlung zur bedeutungsvollen Betätigung werden. Daher war die Forderung von Prof. Perfetti durch den Vergleich mit präläsionalen Handlungen einen konstanten Bezug zur Realität herzustellen (16, 17, 18, 19, 20). In allen Phasen der Rehabilitation (Befundung, Übung, Überprüfung) stehen also nun die Übungshandlung und der mentale Vergleich von präläsionalen Handlungen im Mittelpunkt.
Beispiel für alle drei Rehabilitationsphasen
1. Befundung:
Um eine umfassende Befundung, ein sogenanntes Profil der PatientInnen erstellen zu können, werden nun nicht mehr einzelne Bewegungen überprüft, sondern Handlungen – zum Teil auch unterstützt von TherapeutInnen. „Können Sie schon Ihre linke Hand auf den Tisch legen, um z.B. ein Blatt Papier beim Schreiben festzuhalten?“, „Zeigen Sie mir bitte, wie Sie aufstehen, um zum Kühlschrank zu gehen.“ Dieses „um zu…“ hat ganz große Bedeutung, denn es signalisiert die Intention der Handlung und verändert dadurch die frontoparietale Aktivierung (7, 19, 20, 21). Und auch in der Befundung wird schon der Vergleich verwendet, um zu sehen, wie die Aktivierung einer präläsionalen Erinnerung und damit die Aktivierung dieser Repräsentation im ZNS die aktuelle Handlung verändern kann. „Hätten Sie früher auch so die Beine überschlagen, um einen Schuh anzuziehen?“ „Was ist anders?“ Das Suchen nach Ähnlichkeiten und Unterschieden ist zu einem wichtigen Lernmittel geworden, denn es soll die zwei Repräsentationen – die der präläsionalen und der aktuellen Handlung – im ZNS aktivieren und schließlich angleichen.
Da nicht alle PatientInnen sofort eine präläsionale Erinnerung aktivieren können, werden auch Vergleiche auf einem niedrigeren Level verwendet, wie das Beobachten einer Handlung an einer Person (22). Die/der TherapeutIn führt z.B. das Gehen auf drei verschiedenen Arten vor, einmal physiologisch und zweimal pathologisch. „Was entspricht am ehesten Ihrem Gehen von früher?“ oder „Entspricht eine dieser Geh-Arten Ihrem jetzigen Gehen und was ist anders?“ Beim Erforschen des Patienten, also beim Erstellen des Profils, wird untersucht, wie gut der Patient physiologische Handlungsprogrammierungen von Früher aktivieren und sie mit jetzigen Programmierungen vergleichen kann. Das Ziel der Befundung ist, jene aktuelle Handlung festlegen zu können, die man als erstes verändern, im optimalen Fall physiologisch gestalten möchte.
2. Übung:
Um eine passende Übung oder Übungen für die Korrektur der ausgesuchten aktuellen Handlung finden zu können, muss die/der TherapeutIn zuerst überlegen, welche Kompetenzen bzw. Fähigkeiten erarbeitet werden müssen, um eine Verbesserung der Handlung zu bewirken. Diese Kompetenzen müssen in sogenannte Themen übersetzt werden. Das jeweilige Thema ist das Gesprächsthema in der Übung, deren Lerninhalte dem PatientInnen bewusst werden müssen.
„Die Fingerkuppe für die Konstruktion von Tast- und Druckinformationen“ wäre ein mögliches Thema für die Hand. Ein Beispiel für die untere Extremität lautet: „Die Relation zwischen rechtem und linkem Fuß für die Konstruktion von räumlichen Informationen“. Am Beginn einer jeden Behandlung nennt also die/er TherapeutIn dem Patienten das Thema: „Heute geht es um…“ und fragt sogleich: „In welchen Situationen in Ihrem Leben waren die Fingerkuppen ganz wichtig, um gut fühlen zu können?“ „Ja, beim Zählen von Geldscheinen!“ Wenn es dem Patienten, wie in diesem Fall, sofort gelingt, eine zum Thema passende präläsionale Erinnerung zu finden, wird diese bei der Ausführung der Übung – Erkennen von verschiedenen Oberflächen mit den Fingerkuppen (Übungen) – verwendet.
„Denken Sie an das Erfühlen der Oberfläche mit den Fingerkuppen, wie damals beim Geld zählen.“ Findet der Patient nicht schon beim Nennen des Themas eine passsende Erinnerung, wird die Übung durchgeführt und das Erleben des Körpers in einer bestimmten Situation soll dann das Aktivieren einer passenden Erinnerung ermöglichen.
3. Überprüfung:
Bei der Überprüfung soll die/der PatientIn nochmals die ausgesuchte Handlung durchführen. Schon vor der Durchführung wird ein mentaler Vergleich vorgenommen: „Denken Sie nochmals daran, wie Sie jetzt mit ihren Fingerkuppen die Oberflächen erspürt haben, wie damals beim Zählen der Geldscheine!“ (Endergebnis) Nach der Ausführung wird nochmals ein Vergleich für eventuell weitere mögliche Veränderungen benutzt: „Hat sich das Ergreifen der Puderdose so angefühlt, wie früher, als Sie die Puderdose beim Wickeln Ihrer Kinder benutzt haben?“
Bibliographie
(1) Popper Karl (2013) Logik der Forschung. Hrs. Herbert Keuth, Akademie Verlag.
(2) Anokin P. (1975) Biologia e neurofisiologia del riflesso condizionato. Bulzoni, Roma.
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(4) Porro C. A. et al. (1996) Primary Motor and Sensory Cortex Activation during Motor Performance and Motor Imagery: A Functional Magnetic Resonance Imaging Study. J. of Neurosc. 16 (23): 7688 – 7698
(5) Yue G., Cole K.J. (1992) Strength Increases Form the Motor Program: Comparison of Training With Maximal Voluntary and Imagined Muscle Contractions. J. of Neurophysiol. 6, No. 5, 1114 – 1123
(6) Pascual-Leone A. et al. (1995) Modulation of Muscle Responses Evoked by Transcranial Magnetic Stimulation During the Acquisition of New Fine Motor Skills“ Jour. of Neurophys. 4, No. 3, 1037 – 1045
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(18) Perfetti C. (2013) L’esercizio e la realtà. Una nuova proposta riabilitativa – seconda parte. Riabilitazione Neurocognitiva 9,2.
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(22) Rizzolatti G., Sinigaglia C. (2006) So quel che fai: il cervello che agisce e i neuroni specchio. Verlag Cortina Raffaello 216.